医生不是故意吓唬他，事实上胃癌的确是我们必须排除的一个疾病。一个既往体健的中老年人，突然有呕血，肯定要排除胃部的为啊，再说，胃镜如果看到有活动性出血，还可以直接胃镜下治疗，比如套扎止血。
最终他被医生说服了。
当天没有继续呕血，经过评估，送内镜室做了胃镜。结果很快回报，浅表性胃炎。
慢性浅表性胃炎，很多人做胃镜都可能发现的，问题不大。医生跟他解释，让他不用担心。
胃镜没有发现胃溃疡，没有十二指肠溃疡，没有食管胃底静脉曲张破裂，也没有胃癌，没有食管损伤，没道理啊。
难道是胆道出血？
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或者是中消化道出血？比如肠道血管畸形导致的出血、呕血？
前段时间有个呕血的年轻人，三次剖腹手术探查，4次血管介入造影都没有找到呕血的原因，后来第5次介入血管造影才看到是肠道出血，出血量大导致了呕血和便血，教训深刻。
眼前这个老年人，到底什么原因导致的呕血呢？
主任查房的时候也陷入了思考，还提出了一些较为少见的原因。还是建议做个血管造影，如果发现有血管破裂，还可以马上栓塞止血。
不管什么原因，反正目前没有出血了，估计血是暂时止住了。可以继续目前抑制胃酸分泌、止血等治疗。主任个了批示。
没想到第二天查房时，患者又呕了一滩血。
刚换的被单，又被染红了一片。
这次被医生亲眼见到的呕血，有点奇怪，问他吃早餐了没有，听说1个小时前刚吃了两碗粥。但这滩血并没有食物残渣。这不大像典型的呕血啊。医生犹豫了一下，让护工阿姨帮忙换了被单。
该不会是鼻腔出血吧，鼻腔后部出血，未必会从鼻孔流出来，有可能血液倒流到咽喉，刺激恶心，然后吐出来，以为是呕血，其实是鼻出血！所以没有混杂着食物残渣。
于是医生用手电筒仔细观察了他两侧鼻孔，但没有异常发现。
为了看的更准，管床医生请了耳鼻喉科的医生，给做了个鼻咽镜。如果是鼻出血，即便不是活动性出血，通过内镜还是能看到端倪的。
很可惜，并没有鼻出血。
该不会是出血停止了，所以看不到出血灶吧，管床医生问耳鼻喉科医生。
一般不会，而且他出血不久，按理来说如果是鼻后腔出血，应该可以看到出血灶的。
好吧，不是鼻出血。
说是吐，只有几小口，就跟吐痰一样，他，绝对不是这样轻轻松松吐出来的，这是吐血，不是呕血。
么牙，没这个习惯，都是漱漱口就算了。他眯着眼睛笑了笑，似乎忘记了刚刚还在吐
第273章
肠穿孔。但这个病人我们还要排除他有没有急性胰腺炎，对不对？既然考虑有急性胰腺炎可能，干脆怎么一步到位直接做ct不是更好么？
是是是，老师说得对，而且直接做ct也能看到胆囊、胆管、肾脏、输尿管的情况，看得更全面。
老马帮患者盖好被子，缓缓地说，对于急性腹痛的患者，在我们排除心梗以后，其他的检查尽量争取时间，不要帮他们省钱，有时候帮他省钱，那就是要我们的命。
老马这句话说的声音不小，他是故意说给患者听的，当然，还有站在门口那几个喝酒的朋友。
等下抽几管血，查心肌酶、肌钙蛋白、淀粉酶、血常规、肝肾功能电解质等等。老马吩咐身旁的护士。
如果真的是胰腺炎，患者的血淀粉酶会升得很高。毕竟淀粉酶主要就是胰腺分泌，现在胰腺有炎症了，结构被破坏了，里面的淀粉酶自然会跑到血液里面来。老马跟规培医生讲起了基础知识。
你以前的胃病，有没有做过胃镜？老马问汪先生。
做过一次，说有点糜烂性胃炎。汪先生忍着疼痛回答老马。
医生没有让你禁酒么？老马准备数落患者。
者真的是心肌梗死，说不定路上一颠簸心跳就停了。老马轻描淡写地说。
这话却彻底吓蒙了这几个朋友。纷纷说要不还是等他老婆到了再说吧，还有30分钟。
等人体腹部的最深处，所以有时候胰腺炎会表现为腰个护士就去了，自己留守
胆囊也没有结石，肾脏也是好的，阑尾也是好的，脾脏什么的都是好的。老马算是经验丰富的急诊科老兵了，此时此刻也觉得有些奇怪。
摸不着道。
要不要做胃镜进一步明确有没有胃溃疡可能？会不会是单纯的胃溃疡引起的剧烈腹痛呢？规培医生问。
有这个可能性，但胃溃疡的疼痛一般不会这般剧烈，而且一般也不会有明显的腹部压痛。毕竟胃溃疡的病灶仅仅局限在胃里面，不涉及覆膜。老马缓缓地说。
这个时候做胃镜可能不大合适，但咱们可以先用点抑制胃酸分泌的药物，就当是胃溃疡来处理，如果好了，那就是胃溃疡，否则就是有别的原因。老马说。
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会不会是血管的问题？规培医生进一步提出设想，会不会是肠系膜动脉栓塞？我记得之前有个病人，腹痛原因不明，后来做了ct增强扫描，才发现是肠道血管里面有血栓形成，导致肠道缺血而出现剧烈腹痛的。
这个可能性有，但不大。老马说，肠系膜动脉栓塞多见于有基础病的病人，比如有房颤，感染性心内膜炎等等，这些疾病容易形成血栓，一旦血栓脱落就会可能流到肠道这边造成栓塞。但这个病人除了有高血压，没有其他疾病了。
说到这里，老马瞥了一眼患者，但见他情绪有些波动。
似乎有些躁动。他老婆还在噼里啪啦说一大堆。完全意识不到患者的变化。
老马的心被悬了起来！
不对劲！
老马三步并作两步走到床边，喊了两句患者，没反应，患者眼睛虽然没有闭上，但似乎听不懂老马的话。
糟糕！
老马赶紧给患者重新测量了一次血压，等待血压出来的时候，患者老婆终于意识到了问题的严重性，或许她是被老马严峻的神情吓到了。
90/50hg。
这是新出来的血压。
我靠！老马忍不住骂了一句粗口，又喊了一句患者，仍然没反应。老马斩钉截铁地跟患者老婆说，你丈夫现在病情进展了，休克了，血压很低，有生命危险，现在必须再推出去做一次ct了，看看是不是有主动脉夹层破裂出血。
规培医生也get到了老师的着急，赶紧过来帮忙，准备抢救药品。
老马用最快的速度跟她解释了什么叫做主动脉夹层，为什么夹层可能会破裂。不管她是否听得明白。反正就几个关键字，病情很重，随时可能心跳停止，告病危，要签名。
找icu！
几个护士闻讯赶了过来。大家帮忙抢救。
一切发生的太快了。
患者血压低了，相比之前低了很多。而且意识已经不清楚了，这可能是有问题的，要么是患者真的有主动脉夹层破裂出血了，血都流入了胸腔或者腹腔，患者失血性休克了。或者患者突发脑血管意外，比如脑出血或者脑梗塞，才会突然意识障碍。
除了做胸部ct，还要做头颅ct。老马说。而且是要做增强，做血管造影cta，只有打造影剂的ct才能看到血管的情况，才能看到有没有夹层破裂。刚刚那次ct是平扫，没有打造影剂，所以要复查。老马边推着患者出抢救室边跟他老婆说。
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赶紧给他上几瓶乳酸林格液。老马口头给护士下医嘱。补点液体，把血压拉上来。
普通人可能有90多的收缩压不一定会意识障碍，但眼前这个病人长期高血压，适应了比较高的血压，现在这个血压对他来说肯定是很低的了，所以会有脑供血不足。
老马汗水湿透了衣服。
后背冷汗直流。
如果这个病人真的是主动脉夹层破裂出血，那就真的是太倒霉了。明明事先已经分析了，但刚刚没有做cta，仅仅做了平扫，那时真的非常郁闷。
在老马的指挥下，不到5分钟，完成了cta扫描。患者老婆也签署了造影知情同意书。此时她也害怕了，可能她自己也不知道自己签署了什么东西，反正只要能救命的都签。
刚刚还在数落自己的丈夫，没想到一转眼，病情急剧进展，甚至可能阴阳两隔。
ct结果出来了。
老马看到结果后手脚顿时变得冰冷。
没错，患者真的是主动脉夹层，而且有裂口破了！夹层从胸主动脉一直撕裂到腹主动脉，差不多有15长的夹层。恰好这个夹层没有经过上肢动脉供血区域，所以规培医生给测量双侧血压还是对称的。而这个让老马大意了。
患者此时血压已经低至80/40hg。
立即请血管外科、心内科、icu会诊。
还有医务科。
没等到会诊医师到来，患者心跳停了。
刚回到抢救室门口，心电监护就报警了。患者心率降至0次/分，血压测不出来了
第274章
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夜班。
急诊科老马来电话，说有个腰痛、无尿的年轻女病人，情况比较差，赶紧下来看看。
血压还行么，我问。
勉勉强强，老马说，感染非常厉害，先来看病人再说。没等我回复，老马已经挂掉电话了。
我跟护士简单交代两句，披了白大褂匆匆去了急诊科。
到急诊科时，看到泌尿外科孙医生也在。我心里就有底了，估计是泌尿系感染的问题了。泌尿系感染，如果发生休克，那就可能非常凶险，前段时间有个年轻人因此丧命，我们也差点惹上官司，所以遇到这类病人，大家都战战兢兢。
老马过来跟我说，病人很年轻，腰痛、无尿差不多2天了，在社区医院拿了点药吃，效果不好，今晚腰痛更厉害，并且有发热，才紧张起来，过来看急诊。
还没等我看病人，老马就掏出一摞化验单，还有B超、胸片结果，递给我，说B超看到左肾、输尿管结石，并且有中重度肾积水，感染指标很高，白细胞有3万多，诊断尿路感染应该是没问题的了。
人体内的血液在血管内流动，流到肾脏时会有一部分进入输尿管形成尿液，如果输尿管有结石堵住，那么尿液就无法顺畅排入膀胱，导致输尿管、肾脏积水，单纯的积水倒也没什么，关键是结石表面可能有细菌，水不动则腐，随着积水越来越多，那些细菌就可能逆流入血，引起败血症，严重者可有感染性休克，甚至多器官功能衰竭，异常凶险！
血压怎么样，我问老马。
老马示意我一起到床边看病人，此时泌尿外科孙医生已经在查看病人了。
病人是个24岁的女青年，刚毕业不久，就在这附近上班。既往身体健康，头一次发现自己有肾结石，既紧张，又蒙圈。
陪同病人过来的是她的男朋友，老马说，他们准备这个月底结婚的，没想到发生这样的事情，看来婚期得延后了。
这你都知道，我低声问老马。
老马说抢救室门外那个高高瘦瘦的男生就是她男朋友，刚刚签字的时候他告诉我的。
签什么字，我问。
签字去ICU治疗啊，老马瞪着我。血压都这样了，你看，一入抢救室，血压就只有90/50Hg左右，我考虑她有感染性休克了，给补了很多液体，就差没上升压药了。
我此时才留意到病人的状况。
病人侧躺抢救床上，蜷缩着身子，估计是腰痛厉害，脸色有点苍白，皱着眉头，表情痛苦。但人还是清晰的，一直在听我们讲话。
心电监护提示血压90/50Hg，心率119次/分，血氧饱和度还是正常的。呼吸也基本还是正常的。患者心率这么快，血压偏低，估计是休克了。
看完病人后，我们仨站在床尾开始商量患者去除。
老马问孙医生，要不要马上就手术，敢不敢先做经皮肾造瘘引流。
孙医生有点迟疑，说按理来说，这样的肾结石、输尿管结石并且有积水、感染，单纯用抗生素效果肯定不好，因为石头一直堵着，你不疏通输尿管，让尿液排出来，感染肯定控制不好，但如果直接拉上手术台就碎掉石头也不现实，因为患者目前这样的情况不合适做碎石手术，风险大，而且未必能够耐受。
我跟老马同意孙医生的看法。
可以考虑先做经皮肾穿刺造瘘，就像马医生说的，暂时把积水引出来，先不管结石，等感染控制好了，再来做第二次碎石取石手术。孙医生补充说。
那就先去你们科做手术呗，如果情况不好再安排去ICU也行。老马笑着说。
孙医生没有立即答应，而是说，患者目前血�